Боль сзади голеностопа при вытягивании стопы: os trigonum и задний импинджмент
Почему голеностоп болит именно сзади? Боль сзади голеностопа часто возникает только в определённом положении — когда человек сильно вытягивает стопу вниз, встаёт на носок, бьёт по мячу подъёмом, выполняет прыжок или работает в положении максимального подошвенного сгибания. Одна из причин такой боли — задний импинджмент голеностопного сустава.
В этой зоне могут конфликтовать кость и мягкие ткани. Иногда важную роль играет os trigonum — небольшая дополнительная косточка позади таранной кости. Но сам факт её наличия ещё не означает болезнь: у многих людей os trigonum есть и никогда не вызывает симптомов.
Поэтому задача врача — не просто увидеть дополнительную кость на снимке, а понять, совпадает ли находка с характерной болью и движением, которое её провоцирует.
Что такое os trigonum
Os trigonum — это добавочная кость в задней части голеностопа, которая формируется из отдельного центра окостенения таранной кости. Если этот центр не сливается с основной костью, остаётся отдельный костный фрагмент.
По данным метаанализа 2024 года, добавочная кость os trigonum обнаруживается примерно у каждого десятого человека. Это означает, что сама по себе такая находка довольно распространена и не требует лечения без симптомов.
Проблема начинается тогда, когда повторное или резкое подошвенное сгибание вызывает болезненный конфликт в задней части голеностопа.
Что такое задний импинджмент голеностопного сустава
Задний импинджмент — это синдром, при котором структуры позади голеностопного сустава становятся источником боли при максимальном подошвенном сгибании стопы.
Причиной может быть os trigonum, удлинённый задний отросток таранной кости — так называемый отросток Штиды, воспалённые мягкие ткани, синовит, рубцовые изменения или раздражение сухожилия длинного сгибателя большого пальца.
Поэтому os trigonum и задний импинджмент — не одно и то же. Os trigonum — анатомическая особенность, а импинджмент — клинический синдром.
У кого это встречается чаще
Симптомы особенно характерны для видов активности, где стопа постоянно оказывается в крайнем подошвенном сгибании.
- футбол и удары подъёмом стопы;
- балет и танцы, особенно работа на полупальцах и пуантах;
- гимнастика;
- прыжковые дисциплины;
- единоборства;
- виды спорта с частыми отталкиваниями и работой на носке.
- Обзор 2024 года отмечает, что синдром os trigonum особенно типичен для спортсменов, где повторные движения в подошвенном сгибании постоянно нагружают задний отдел голеностопа.
Какая боль типична
- глубокая боль сзади голеностопа или позади лодыжки;
- усиление боли при максимальном вытягивании носка вниз;
- боль при подъёме на носок;
- дискомфорт при ударе по мячу, прыжке или отталкивании;
- припухлость в задней части голеностопа после нагрузки;
- ощущение, что сустав «упирается» в крайнем положении.
Почему боль иногда появляется после травмы
Задний импинджмент может развиваться постепенно из-за повторной нагрузки, но иногда начинается после одного резкого эпизода.
Например, при форсированном подошвенном сгибании os trigonum или задний отросток таранной кости может получить дополнительное механическое раздражение. После этого возникает воспаление окружающих тканей, и положение, которое раньше переносилось спокойно, становится болезненным.
Почему снимок нельзя оценивать отдельно от симптомов
Это особенно важный момент. Os trigonum часто встречается у людей без боли. Поэтому фраза «на МРТ нашли os trigonum» не объясняет симптомы автоматически.
Систематический обзор, посвящённый взаимосвязи клинических и лучевых признаков заднего импинджмента, показал, что данных для простого сопоставления одной визуальной находки с симптомами недостаточно. Именно поэтому изображение всегда нужно интерпретировать вместе с осмотром и провокационными тестами.
Записаться в Smart Recovery
Для записи на консультацию или процедуру свяжитесь с нами по телефону, через форму онлайн-записи или MAX.
Как ставят диагноз
Диагностика начинается с характера боли. Один из главных вопросов — появляется ли привычный симптом при максимальном подошвенном сгибании.
Во время осмотра врач оценивает болезненность сзади голеностопа, движение сустава, ахиллово сухожилие, сухожилие длинного сгибателя большого пальца и пытается понять, какая именно структура воспроизводит боль.
Рентгенография может показать os trigonum или выраженный задний отросток таранной кости. МРТ помогает оценить воспаление, костный отёк, мягкие ткани и сопутствующие повреждения. КТ лучше показывает костную анатомию и бывает полезна перед хирургическим лечением.
Когда МРТ особенно полезна
- боль сохраняется несмотря на изменение нагрузки;
- непонятно, является ли os trigonum источником симптомов;
- есть подозрение на повреждение сухожилия длинного сгибателя большого пальца;
- нужно оценить отёк костного мозга и мягкие ткани;
- рассматривается хирургическое лечение.
Можно ли лечить без операции
Да. Лечение обычно начинают консервативно, особенно если симптомы появились недавно.
Главная идея — временно уменьшить движения, которые постоянно провоцируют задний конфликт, и параллельно восстановить силу, контроль и переносимость нагрузки.
- коррекция тренировочного объёма;
- временное ограничение повторного максимального подошвенного сгибания;
- силовая работа для голени и стопы;
- восстановление контроля голеностопа;
- постепенное возвращение прыжков и отталкиваний;
- поэтапное возвращение спортивных движений.
Нужно ли полностью прекращать спорт
Не всегда. Иногда достаточно временно убрать именно те движения, которые вызывают боль, оставив остальную тренировочную работу.
Например, футболист может сохранить силовую и часть беговой нагрузки, но на время уменьшить количество ударов подъёмом. Танцору может потребоваться временно ограничить крайние положения стопы.
Главный ориентир — реакция голеностопа во время нагрузки и в следующие сутки.
А что с сухожилием длинного сгибателя большого пальца
Сухожилие длинного сгибателя большого пальца проходит рядом с задней частью таранной кости. При заднем импинджменте оно тоже может раздражаться.
Если боль усиливается не только при вытягивании стопы, но и при движении большого пальца, появляется щелчок или ощущение трения, врач отдельно оценивает это сухожилие.
Когда рассматривают операцию
Хирургическое лечение обсуждают, когда типичные симптомы сохраняются несмотря на полноценную консервативную программу и подтверждён механический источник заднего импинджмента.
Чаще всего речь идёт об удалении симптомного os trigonum или части заднего отростка таранной кости и обработке воспалённых мягких тканей.
Современные вмешательства часто выполняют эндоскопически через небольшие доступы. Систематический обзор по хирургическому лечению импинджмент-синдромов показывает выраженное уменьшение боли и высокие показатели возвращения к спорту, причём задний импинджмент, связанный с os trigonum, показывает особенно благоприятные результаты.
Когда можно вернуться к спорту
После консервативного лечения ориентируются не на одну дату, а на способность выполнить нужные движения без выраженной боли и отёка.
- подъём на носок переносится спокойно;
- движение стопы восстановлено настолько, насколько нужно для конкретного спорта;
- прыжки и отталкивания не усиливают симптомы;
- движения, характерные для конкретного вида спорта выполняются уверенно;
- полноценная тренировка не вызывает выраженного ухудшения на следующий день.
- После операции сроки зависят от объёма вмешательства и сопутствующих повреждений, поэтому возвращение строится поэтапно.
Когда стоит обратиться к специалисту
- боль сзади голеностопа повторяется при каждом вытягивании стопы;
- симптомы мешают ударам по мячу, прыжкам или работе на носке;
- после нагрузки появляется повторный отёк;
- боль сохраняется несколько недель несмотря на уменьшение нагрузки;
- на рентгене или МРТ нашли os trigonum и нужно понять, имеет ли оно отношение к симптомам.
Как мы подходим к заднему импинджменту в Смарт Рекавери
Мы не лечим сам факт наличия os trigonum. Сначала важно понять, действительно ли боль связана с задним импинджментом и какое движение её воспроизводит.
Если проблема функционально управляемая, начинаем с коррекции нагрузки, восстановления силы и постепенного возвращения провоцирующих движений.
Если механический конфликт сохраняется и ограничивает спорт, тогда подключается травматолог-ортопед и обсуждается хирургическая тактика.
Литература
- Ráfare AL, Rodriguez BC, de Souza Ribeiro BF, Fernandes RMP, Babinski MA, Pires LAS. Os trigonum: a discussion of its role in posterior ankle impingement syndrome and a meta-analysis of its prevalence. Surg Radiol Anat. 2024 Jul;46(7):1137-1143. doi: 10.1007/s00276-024-03389-8. Epub 2024 May 23. PMID: 38780789.
- Ulrich GL, Meyers AL, Marquart MJ. Os Trigonum Syndrome: A Cause of Posterior Ankle Pain. Orthopedics. 2024 Mar-Apr;47(2):e67-e72. doi: 10.3928/01477447-20240122-04. Epub 2024 Jan 25. PMID: 38285552.
- Preinl M, Osiowski A, Stolarz K, Osiowski M, Taterra D. Prevalence and clinical aspects of os trigonum: a meta-analysis. Anat Sci Int. 2025 Jun;100(3):287-297. doi: 10.1007/s12565-024-00811-4. Epub 2024 Nov 26. PMID: 39586987; PMCID: PMC12043738.
- Baillie P, Mayes S, Lam J, Ferrar K, Cook J. Associations between clinical and imaging findings in posterior ankle impingement syndrome: a systematic review. Acta Radiol. 2022 May;63(5):652-657. doi: 10.1177/02841851211008389. Epub 2021 Apr 19. PMID: 33874783.
- Hamberger MA, Saller MM, Böcker W, Polzer H, Baumbach SF. Impingement of the ankle joint-a systematic review on the expected outcome. BMC Musculoskelet Disord. 2025 Jul 12;26(1):678. doi: 10.1186/s12891-025-08785-8. PMID: 40646513; PMCID: PMC12254996.
- Anastasio AT, Kutzer K, Giambelluca L, Strasser NL, Amendola A. Posterior Ankle and Hindfoot Arthroscopy: A Contemporary Review. Foot Ankle Int. 2024 Jan;45(1):86-98. doi: 10.1177/10711007231204882. Epub 2023 Oct 31. PMID: 37905829.