Привычный вывих плечевого сустава: почему плечо начинает «вылетать» повторно
Плечевой сустав обладает значительной амплитудой движений. Такая мобильность сочетается с относительно небольшой костной стабильностью: головка плечевой кости значительно крупнее неглубокой суставной впадины лопатки. Поэтому важную роль в обеспечении стабильности играют суставная губа, капсула, связки и окружающие мышцы.
После первого вывиха эти структуры могут повреждаться. В результате у части пациентов головка плечевой кости начинает повторно смещаться относительно суставной впадины даже при сравнительно небольшом воздействии — например, во время броска, замаха рукой, падения или попытки надеть одежду.
В быту такое состояние обычно называют привычным вывихом плеча. В медицинской литературе чаще используют термин «рецидивирующая нестабильность плечевого сустава»; при длительном течении также говорят о хронической нестабильности.
Почему вывих начинает повторяться
Наиболее распространённый вариант — передняя нестабильность: головка плечевой кости смещается вперёд относительно суставной впадины.
Во время первого вывиха нередко повреждается передненижний отдел суставной губы и связанного с ней капсульно-связочного комплекса — так называемое повреждение Банкарта. Одновременно на заднелатеральной поверхности головки плечевой кости может сформироваться импрессионный дефект Хилла—Сакса.
Каждый последующий эпизод может усугублять повреждения мягких тканей и костных структур. Поэтому плечо становится менее стабильным, а для нового вывиха иногда требуется всё меньшее усилие.
Что означает второй или очередной эпизод и почему после него меняется тактика обследования, мы подробно разобрали в статье «Повторный вывих плечевого сустава».
В систематическом обзоре средняя частота повторной нестабильности в течение первого года после первого травматического переднего вывиха у взрослых составила около 39%. Риск выше у молодых пациентов, мужчин и людей с повышенной мобильностью суставов. Дополнительно учитывают уровень физической активности, вид спорта и наличие костных дефектов.
Как проявляется нестабильность плеча
Нестабильность не всегда проявляется полным вывихом, который приходится вправлять. Пациенты могут отмечать:
- повторные вывихи или подвывихи;
- ощущение, что плечо «выскакивает» или «сдвигается»;
- страх при отведении и наружной ротации руки;
- невозможность выполнять бросковые или силовые движения;
- щелчки, дискомфорт или боль;
- снижение силы и неуверенность при движениях рукой.
Иногда вывих или подвывих вправляется самостоятельно либо пациент вправляет его сам и не обращается за медицинской помощью. Однако серьёзные повреждения возможны даже при небольшой боли.
Онемение, покалывание или выраженная слабость требуют немедленного осмотра, чтобы исключить повреждение периферических нервов или плечевого сплетения.
Записаться в Smart Recovery
Для записи на консультацию или процедуру свяжитесь с нами по телефону, через форму онлайн-записи или MAX.
Всем ли нужна операция
Нет. Количество эпизодов важно, но не является единственным критерием выбора лечения.
При выборе тактики учитывают возраст пациента, уровень физической активности, вид спорта, направление нестабильности, наличие гипермобильности, состояние суставной губы и капсулы, а также наличие костных дефектов.
Консервативное лечение может включать временное ограничение провоцирующей нагрузки, восстановление объёма движений, тренировку мышц вращательной манжеты и улучшение контроля лопатки. Результат зависит от направления и частоты нестабильности, возраста, функциональных требований, костных дефектов и готовности пациента модифицировать нагрузку.
Упражнения улучшают работу мышц стабилизаторов плеча, но не заменяют анатомическое восстановление при значимом повреждении хряща и суставной губы или выраженных дефектах костной ткани. У молодых спортсменов, особенно занимающихся контактными, игровыми и бросковыми видами спорта, возвращение к нагрузкам при сохраняющейся структурной нестабильности связано с повышенным риском нового эпизода нестабильности.
Почему нельзя выбрать операцию только по диагнозу
Универсальной операции для всех пациентов не существует.
При преимущественном повреждении суставной губы и отсутствии клинически значимой костной потери может выполняться артроскопическое восстановление капсулолабрального комплекса — операция Банкарта. При определённых дефектах головки плечевой кости стабилизацию могут дополнить ремплиссажем — заполнением дефекта Хилла—Сакса задней капсулой и сухожилием подостной мышцы.
Если присутствует значительная потеря костной ткани суставной впадины, изолированного восстановления губы может быть недостаточно. В таких ситуациях рассматривают костноблоковые операции, включая операцию Латарже.
Решение не сводится к одному лишь проценту костной потери. Важно, как дефекты суставной впадины и головки плечевой кости взаимодействуют между собой, а также возраст пациента, вид спорта, количество эпизодов и предыдущие операции. При длительно существующей рецидивирующей передней нестабильности костные дефекты встречаются часто и могут существенно влиять на выбор метода и объём вмешательства.
Какие исследования могут потребоваться
Диагностика начинается с беседы и клинического осмотра. Врачу важно знать:
- как произошёл первый вывих;
- сколько эпизодов было в дальнейшем;
- требовалось ли вправление;
- при каких движениях появляется чувство нестабильности;
- каким спортом занимается пациент;
- были ли операции и травмы этого плеча ранее.
Рентгенография позволяет оценить взаимоотношение костей, признаки костных дефектов и сопутствующие изменения. МРТ помогает исследовать суставную губу, капсулу, сухожилия и другие мягкие ткани.
КТ назначают при подозрении на костный дефект суставной впадины или головки плечевой кости, а также при планировании операции. Исследование позволяет точнее измерить костный дефект, который может напрямую повлиять на выбор метода лечения.
Можно ли вернуться в спорт
Возвращение к физической активности во многих случаях возможно после соответствующего лечения и реабилитации. Ориентироваться только на срок, прошедший после травмы или операции недостаточно.
Перед полноценным возвращением необходимо восстановить безболезненный объём движений, силу и выносливость мышц, стабильность, контроль лопатки и способность выполнять движения, характерные для конкретного вида спорта. Решение правильнее всего основывать на клинической оценке и функциональном тестировании.
Особое значение это имеет для борцов, гимнастов, пловцов, теннисистов, волейболистов, тяжелоатлетов и представителей контактных игровых видов спорта.
Следует учитывать и психологическую готовность: даже при хорошей силе и подвижности спортсмен может избегать определённого положения руки из-за страха нового вывиха.
Рецидивирующая нестабильность — один из вариантов патологии плечевого сустава у спортсменов. Другие распространённые причины боли разобраны в статье «Спортивные травмы плеча».
Что важно запомнить
Привычный вывих — это не несколько одинаковых эпизодов. Каждый новый вывих может сопровождаться дополнительным повреждением суставной губы, капсулы и костных структур.
Поэтому при повторной нестабильности важно не ограничиваться «укреплением плеча», а определить её анатомическую причину. Сочетание клинического осмотра, качественной визуализации, уровня активности и целей пациента позволяет выбрать обоснованную тактику лечения.