Повторный вывих плечевого сустава: почему второй эпизод меняет тактику лечения
Первый вывих плечевого сустава может произойти при падении, столкновении, резком движении рукой или выполнении спортивного упражнения. Если после первого эпизода плечо вывихивается снова, речь идёт о повторном вывихе.
Повторный эпизод — это не обязательно уже сформировавшийся привычный вывих. Однако он указывает на то, что структуры, отвечающие за стабильность плечевого сустава, не восстановились полностью или получили новые повреждения.
Особенно внимательно к такой ситуации следует относиться молодым физически активным людям и спортсменам.
Почему плечо вывихивается повторно
Плечевой сустав обеспечивает большую амплитуду движений, но его костная стабильность относительно невелика. Головка плечевой кости удерживается в суставной впадине благодаря совместной работе суставной губы, капсулы, связок и окружающих мышц.
При первичном вывихе эти структуры могут повреждаться.
Чаще всего встречается передний вывих, при котором головка плечевой кости смещается вперёд. Во время такого эпизода может произойти отрыв передненижней части суставной губы — повреждение Банкарта. На заднелатеральной поверхности головки плечевой кости иногда формируется вдавленный костный дефект — повреждение Хилла — Сакса.
После вправления плечо возвращается в нормальное положение, но повреждённые анатомические стабилизаторы не всегда восстанавливаются полностью. Поэтому следующий вывих может произойти при значительно меньшем воздействии.
Алгоритм действий при остром эпизоде подробно разобран в статье «Вылетело плечо: что делать и можно ли вправить самостоятельно».
Чем повторный вывих отличается от первичного
В остром периоде любого вывиха первоочередными задачами являются безопасное вправление сустава, исключение перелома и оценка сосудисто-неврологического статуса руки.
После повторного вывиха особенно важно установить, почему сустав снова потерял стабильность.
Повторные эпизоды могут усугублять повреждение суставной губы и капсулы, а также способствовать прогрессированию костных дефектов. При повторной передней нестабильности костные дефекты суставной впадины и головки плечевой кости встречаются часто и могут существенно влиять на выбор тактики лечения.
Поэтому после второго вывиха обследование и лечение нельзя автоматически проводить по той же схеме, которая применялась после первого эпизода.
Кто особенно рискует столкнуться с новым вывихом
Вероятность повторной нестабильности выше у молодых пациентов, мужчин, людей с общей повышенной подвижностью суставов, а также у спортсменов, занимающихся контактными, игровыми и бросковыми видами спорта.
По данным систематического обзора, в течение первого года после первого травматического переднего вывиха повторная нестабильность развивалась примерно у 39% пациентов. Наиболее выраженная связь была выявлена с возрастом до 40 лет, мужским полом и гипермобильностью суставов.
Риск также повышается при наличии костного дефекта суставной впадины, повреждения Хилла — Сакса и их неблагоприятном сочетании.
Как проявляется повторная нестабильность
Повторный эпизод не всегда представляет собой полный вывих, который приходится вправлять в медицинском учреждении.
- полный повторный вывих;
- кратковременный подвывих;
- ощущение смещения или «выскальзывания» плеча;
- страх при отведении руки и её наружной ротации;
- боль или дискомфорт во время бросковых движений;
- снижение силы и контроля руки;
- отказ от отдельных упражнений из-за неуверенности при выполнении определённых движений в суставе.
Некоторые пациенты самостоятельно вправляют плечо или отмечают, что оно быстро возвращается на место. Это не является признаком лёгкого повреждения. Лёгкость самопроизвольного вправления или возвращения сустава на место не позволяет оценить тяжесть повреждения и не исключает выраженную нестабильность.
Что делать сразу после повторного вывиха
Не следует пытаться многократно вправлять плечо самостоятельно. При грубых манипуляциях можно дополнительно повредить кость, сосуды, нервы, капсулу и сухожилия.
После травмы необходимо поддержать руку в наиболее удобном положении, не пытаться насильно менять её положение и обратиться за медицинской помощью.
Даже если сустав вправился самостоятельно, обычно требуется осмотр врача и рентгенография. Необходимо исключить перелом, оценить положение костей, чувствительность, двигательную функцию и кровоснабжение руки.
Срочная помощь особенно важна при выраженной деформации, нарастающей боли, онемении руки, слабости кисти, изменении её температуры или цвета.
Записаться в Smart Recovery
Для записи на консультацию или процедуру свяжитесь с нами по телефону, через форму онлайн-записи или MAX.
Какие обследования нужны после повторного эпизода
Обследование после повторного вывиха обычно должно быть более подробным, чем после первого.
Рентгенография позволяет исключить переломы и выявить некоторые костные изменения.
МРТ помогает оценить суставную губу, капсулу, связки, сухожилия ротаторной манжеты и другие мягкие ткани.
При подозрении на значимые костные дефекты может потребоваться компьютерная томография, в том числе с трёхмерной реконструкцией, для количественной оценки повреждений суставной впадины и головки плечевой кости. Количественная оценка костных дефектов является одним из ключевых факторов при выборе операции.
При планировании лечения оценивают не только каждый дефект отдельно, но и их взаимодействие в рамках концепции гленоидального трека — on-track и off-track.
Можно ли лечить повторный вывих без операции
В отдельных случаях возможно консервативное лечение. Оно может включать временное ограничение нагрузки, восстановление подвижности, тренировку ротаторной манжеты и мышц, контролирующих положение лопатки, а также улучшение нервно-мышечного контроля плечевого сустава.
Такой подход чаще рассматривается у пациентов с невысокой физической активностью, отсутствием значимых костных повреждений и небольшими функциональными требованиями к руке.
Однако упражнения не могут устранить сформировавшийся значимый отрыв суставной губы или восстановить утраченную костную ткань. Поэтому у молодого спортсмена с повторным вывихом и структурными повреждениями вероятность очередного эпизода после одного только консервативного лечения может оставаться высокой.
Это особенно важно при стремлении быстро вернуться в спорт. В исследовании контактных спортсменов студенческого уровня 73% участников вернулись к соревнованиям в течение сезона после ускоренной реабилитации без оперативного вмешательства, однако среди вернувшихся повторная нестабильность возникла у 64%.
Когда рассматривается операция
Сам факт повторного вывиха не означает, что операция обязательна для каждого пациента. Решение принимается индивидуально.
Учитываются:
- возраст;
- количество эпизодов нестабильности;
- вид спорта и уровень нагрузок;
- направление вывиха;
- состояние суставной губы и капсулы;
- наличие гипермобильности;
- размеры костных дефектов;
- предыдущие операции;
- цели пациента.
При преимущественно мягкотканном повреждении может выполняться артроскопическая операция Банкарта — фиксация суставной губы и восстановление натяжения капсулы.
При клинически значимом дефекте Хилла — Сакса операция иногда дополняется процедурой ремплиссаж (remplissage).
При значительной потере костной ткани суставной впадины может потребоваться костнопластическая стабилизация, например операция Латарже. Выраженность костных повреждений и количество предшествующих эпизодов учитываются при выборе метода лечения и оценке риска последующей нестабильности.
Когда можно возвращаться к спорту
Возвращение к нагрузкам не должно определяться только количеством недель, прошедших после травмы или операции.
Перед полноценным возвращением необходимо восстановить:
- безболезненный объём движений;
- силу мышц плечевого пояса;
- выносливость;
- контроль положения лопатки;
- скорость и точность спортивных движений;
- уверенность в травмированной руке.
У представителей контактных, бросковых и силовых видов спорта требования к стабильности плеча особенно высоки. Возвращение к соревнованиям в короткие сроки возможно у части спортсменов, однако при сохраняющейся нестабильности риск нового эпизода остаётся высоким.
Повторный вывих относится к наиболее значимым спортивным травмам плеча, но боль и ограничение движений могут быть связаны и с другими повреждениями.
Что важно запомнить
Повторный вывих плечевого сустава указывает на сохраняющуюся нестабильность после первой травмы.
Второй эпизод повышает вероятность дальнейших вывихов и может сопровождаться дополнительным повреждением суставной губы, капсулы и костных структур.
Поэтому основная задача после повторного вывиха — вправить сустав, исключить осложнения и установить причину нестабильности. Тактика лечения должна определяться с учётом возраста, уровня активности, характера повреждений и целей пациента.