Возможно ли заниматься футболом, баскетболом, теннисом при повреждениях менисков?
Множество торможений и ускорений, разворотов, приземлений на одну из ног (и при этом ключевые действия должны происходить на очень высокой скорости) — именно выполнение большого объёма подобных движений является основой футбола, баскетбола, тенниса и волейбола, то есть видов спорта с большой ротационной нагрузкой на коленные суставы.
А именно ротацию бедра относительно голени можно считать наиболее частым механизмом повреждения менисков коленного сустава.
Поэтому именно для представителей этих видов спорта (причём самого разного уровня) повреждения менисков (как хронические, так и острые) чаще всего являются проблемой, не позволяющей сохранять физическую активность на требуемом уровне.
О чем должен помнить каждый человек?
Операции в связи с выявленными изменениями в менисках точно являются одними из самых распространённых среди спортсменов разного возраста и уровня квалификации.
При этом выбор тактики лечения (консервативной или оперативной) должен происходить только после полноценного сбора жалоб, изучения анамнеза (в том числе механизма появления дискомфорта), данных полноценного клинического тестирования и аппаратных методов диагностики (в первую очередь МРТ). Важно отметить, что все указанные выше диагностические процедуры должны проводить специалисты, знакомые с наиболее актуальными средствами и методами диагностики и лечения травм и заболеваний коленного сустава.
И, конечно, выбор тактики лечения ни в коем случае не должен происходить на основании описания результатов МРТ или УЗИ!
Однако до сих пор часто показанием к операциям на менисках становятся выявленные при выполнении МРТ их накопленные изменения, которые могут и не играть никакой значимой клинической роли в конкретной ситуации.
Например, у молодых профессиональных футболистов высокого уровня (средний возраст около 25 лет), не предъявляющих никаких жалоб, частота изменений в менисках может превышать 97%, и эти изменения носят явно накопленный (дегенеративный) характер — практически в 60% случаев их можно отнести ко второй степени, а в 13% случаев — к третьей степени по классификации Stoller. И никому в голову не приходит оперировать этих футболистов и вводить «плазму» и «гиалуронку» в сустав для профилактики.
Такая широкая распространённость изменений в менисках связана со спецификой двигательной активности в футболе, которая предопределяет постоянную микротравматизацию различных структур коленных суставов и, соответственно, значительные изменения в суставах футболистов даже без соответствующего травматического анамнеза.
Но и среди обычных людей, не предъявляющих никаких жалоб, частота изменений в менисках тоже велика: согласно данным Culvenor и соавторов, которые проанализировали результаты 63 исследований с участием почти 5000 взрослых людей без жалоб в отношении коленных суставов, у 19% из них в возрасте 40 лет и старше обнаруживались повреждения менисков, а общая распространённость дефектов хрящей в возрасте до 40 лет составила 24%, а в возрасте более 40 лет — 43% [Culvenor et al., 2019].
В том числе поэтому, согласно консенсусу Европейского общества спортивной травматологии, хирургии коленного сустава и артроскопии от 2016 года (одного из самых авторитетных в мире экспертных сообществ), для людей в возрасте старше 35 лет в качестве первой линии лечения дегенеративных поражений менисков должно использоваться полноценное консервативное лечение, а не парциальная резекция (частичное удаление) мениска [Surgical Management of Degenerative Meniscus Lesions: The 2016 ESSKA Meniscus Consensus].
И под полноценным консервативным лечением, конечно, подразумевается не втирание в область коленного сустава различных мазей, ношение наколенника и полный покой, а структурированная программа лечения, включающая как купирование симптомов (аппаратная физиотерапия, модификация нагрузки, использование противовоспалительных средств по показаниям), так и устранение имеющихся факторов риска и улучшение функции всех суставов травмированной конечности (регулярное выполнение ЛФК с соблюдением правил прогрессии и «до боли»).
Почему же очень часто операции рекомендуют уже по описанию МРТ?
Когда наиболее часто люди делают МРТ? При острых травмах. Причём МРТ зачастую выполняют сразу после получения травмы, чтобы «ничего не пропустить и ничего не усугубить», — в таких случаях корректно описать МРТ не всегда могут даже высококвалифицированные радиологи.
И то, что МРТ обычные люди (не профессиональные спортсмены) делают только при острых травмах или появлении снижающих качество жизни симптомов, абсолютно правильно — нет смысла её выполнять, когда ничего не беспокоит: это и достаточно дорого, и может вызвать неоправданно агрессивный подход некоторых врачей к устранению выявленных бессимптомных изменений в суставах.
А при острой травме выявленные на МРТ повреждения мениска просто не оставляют человеку шансов избежать операции — они описываются практически всегда, и мало кто делает акцент на остальных повреждениях и тем более сопоставляет полученные данные с механизмом повреждения и результатами клинических тестирований.
«На МРТ описали повреждение мениска — значит, операция» — именно так чаще всего звучит вердикт в отношении таких пациентов.
Что можно увидеть при острой травме?
И отёк кости, и синовит, и частичное повреждение любой из связок коленного сустава, и повреждения хрящей и менисков. И значительная часть этих изменений может быть в суставе уже не первый год, но раньше же МРТ не делали, а значит, всё это произошло «здесь и сейчас».
И поэтому основной сложностью диагностики как раз и является определение именно того повреждения, которое обусловливает клиническую картину в конкретный период времени.
Записаться в Smart Recovery
Для записи на консультацию или процедуру свяжитесь с нами по телефону, через форму онлайн-записи или MAX.
И что же делать?
Можно просто запомнить несколько правил:
- При использовании МРТ в качестве диагностического метода необходимо помнить о том, что в суставах существует множество бессимптомных изменений.
- Для минимизации риска гипердиагностики выполнять МРТ необходимо не сразу после получения травмы, а после короткого курса POLICE.
- Врачи-радиологи должны корректно выполнить исследование и грамотно всё описать, но не давать рекомендаций по тактике лечения. Протокол лечения должен определять врач, к которому обратился пациент, и при этом врач должен помнить, что лечить надо не «картинку на МРТ», а человека — после проведения всего комплекса диагностических мероприятий и изучения всех нюансов, включая психотип, график работы и требуемый уровень физической активности.
- В идеале необходимо все диагностические процедуры (МРТ/УЗИ и клинические тестирования) выполнять для двух суставов: и повреждённого, и неповреждённого. Сравнение с неповреждённым суставом или с ранее выполненными исследованиями повреждённого сустава позволяет лечащему врачу определить возможную значимость того или иного выявленного изменения в клинической картине в конкретный период времени.
- Решение об операции должно приниматься на основании мнений не менее трёх специалистов, которые специализируются на лечении подобной патологии.
- Оперативное лечение подразумевает не только саму операцию, но и реабилитацию после неё, которая и определяет успех лечения.
Кстати, во всём мире лечение считается успешным не тогда, когда боль прошла, но при этом пациенту запретили заниматься целым рядом физических активностей, а только тогда, когда «пациент полностью вернулся на дотравматический уровень активности».
В качестве примера того, как мнения разных специалистов могут расходиться в отношении описания МРТ одного и того же пациента, ниже будет приведён реальный пример научного консультанта клиники Smart Recovery Эдуарда Безуглова, который более семи лет назад выполнил МРТ коленного сустава и отправил ссылку на него нескольким десяткам профильных специалистов, которых можно отнести к числу ведущих.
При этом никаких жалоб у него не было (МРТ выполнялось в научных целях), сам коленный сустав подвижен, мышцы бедра тоничны, операций, травм и синовитов в анамнезе не было.
Что же в итоге получилось?
27% всех врачей не выявили вообще никаких повреждений менисков, 30% из них обнаружили повреждение 1-й степени, 33% из них — повреждение 2-й степени, а 10% из них обнаружили повреждение 3-й степени по Stoller.
При оценке состояния хрящей оценивали их в двух локализациях.
В надколеннике все врачи увидели хондромаляцию: 51% из них оценили её как 3-ю степень, а 49% — как 4-ю.
Мнения по дефектам хрящей других локализаций разделились принципиально: по 10% врачей назвали наиболее выраженными 2-ю, 3-ю и 4-ю степени; 26% врачей посчитали, что выраженнее 1-й степени хондромаляции не было, а 46% вообще её не описали.
Выраженность остеоартроза также интерпретировалась очень вариативно: 5% врачей увидели его 3-ю степень, 28% врачей его вообще не описали, а 36% и 31% врачей описывали 1-ю и 2-ю степени остеоартроза соответственно.
А надо ли вообще оперировать повреждения менисков?
Конечно, но строго по показаниям и когда симптоматика точно связана именно с повреждениями мениска.
В отношении обычных людей в первую очередь речь идёт о «свежих» повреждениях менисков с отрывом фрагмента и блокадой сустава. Без операции не обойтись и в ситуациях, когда повреждение мениска не позволяет вернуться на должный уровень двигательной активности после полноценного курса консервативного лечения.
Если же говорить о профессиональных спортсменах, то достаточно часто операции им выполняются в первые дни после травматизации — когда есть чёткий механизм травмы (специфичный для повреждения того или иного мениска), мануальное тестирование также убедительно демонстрирует повреждение мениска, а клиническая значимость любой другой причины дискомфорта исключена.
И профессиональные спортсмены оперируют мениски не для того, чтобы у них «потом не было артроза» (потому что именно оперативное вмешательство является важным фактором риска его прогрессирования), а для того, чтобы иметь возможность вернуться на дотравматический уровень активности. И они прекрасно понимают, что в самой операции нет ничего хорошего, после неё им предстоит очень непростая реабилитация, а коленный сустав ещё долго может «давать о себе знать».
Поэтому спортсмены должны помнить о том, что:
- Оперировать спортсменов должны хирурги, которые делают это часто и понимают специфику вида их деятельности (и в нашей стране такие хирурги есть).
- Реабилитация после операций достаточно непростая, так как задача стоит вернуть человека к очень сложной работе, а болевой синдром очень часто сохраняется и после — особенно на пике нагрузки. Самый сложный вариант — это реабилитация после шва наружного (латерального) мениска: она длительная и требует максимальной компетенции от реабилитолога и максимальной дисциплины от пациента.
- Любое вмешательство на крупных суставах у представителей видов спорта с большой ротационной нагрузкой на коленный сустав может привести к необратимым негативным изменениям в объёме выполняемой двигательной активности высокой интенсивности, что может обусловить не самый лучший вариант развития карьеры в будущем.
